Traumatisme du Plexus Brachial
Traumatisme du Plexus Brachial

Chirurgie Nerveuse

La chirurgie nerveuse doit être idéalement réalisée avant 6 mois afin d’obtenir les meilleurs résultats possibles en terme de récupération . En effet, la disparition progressive des plaques motrices au niveau des récepteurs musculaires rend illusoire une bonne récupération nerveuse après 2 ans. On distingue les greffes nerveuses et les transferts nerveux.

MISE AU POINT : En cas de paralysie du plexus brachial, on distingue les avulsions des racines de la moelle et les ruptures des nerfs au sein du plexus. En cas d’avulsion de la racine, celle-ci ne peut être utilisée car elle est arrachée de la moelle, et dans ce cas non greffable. En cas de rupture, la racine reste intacte, et la lésion est située en aval. Elle peut alors être utilisée théoriquement pour une greffe. Reste la situation mixte, ou il existe des avulsions des racines et des racines continues. Le cas classique est le patient qui présente une paralysie totale du membre supérieur, avec à l’IRM des avulsions des racines inférieures (C7, C8, T1). L’absence d’avulsion de la racine C5 ne préjuge pas de sa qualité. En effet, les racines adjacentes à la dernière racine avulsée sont parfois de vides lors de leur exploration chirurgicale, ne permettant pas la réalisation de greffe.

Lors d’une chirurgie nerveuse la cicatrisation est de 3 semaines (c’est pour cela que l’immobilisation est d’au moins 3 semaines). Mais la repousse nerveuse (l’arrivée du courant électrique) est d’environ 1 mm par jour ce qui explique la longueur d’attente des résultats. Plus la distance entre la réparation (greffe ou transfert nerveux) et le muscle à réanimer est grande, plus les résultats seront longs à obtenir (plus le fil électrique est long, plus l’ampoule met de temps à s’allumer). C’est pourquoi, on préfère un transfert nerveux proche du muscle plutôt qu’une greffe plus éloignée.

Les greffes nerveuses

Une greffe nerveuse consiste à retirer le névrome et à mettre un nerf sain à la place « en pont » pour transmettre l’influx nerveux. Cette greffe n’est qu’un conduit. Tel un branchement électrique, si le fil est coupé, on rebranche les deux fils avec un fil intermédiaire. (Il doit être réalisé dans un délai de 6 mois post-accidentel pour avoir les meilleurs chance de récupération.)

Elles ne sont possibles que dans les ruptures. Elles consistent à aborder directement le plexus et à récupérer la racine intacte en amont de la rupture jusqu’à obtenir un aspect microscopique satisfaisant de la racine (présence de nombreux fascicules sans fibrose traumatique). Puis, un nerf donneur est interposé entre la racine et le nerf ou le tronc à réanimer. Elle est surtout réalisée pour les racines les plus accessibles C5 et C6, en sachant que la qualité des racines ne permet pas de greffer de façon constante. Les greffons utilisés peuvent être le nerf sural, la branche sensitive du nerf radial, le nerf brachial cutané interne. Le nerf sural est un nerf sensitif uniquement et non pas moteur de la jambe. Il naît du au dessus du pli du genou et descend à la face postérieure de la jambe jusqu’à la face externe de la cheville. Il donne la sensibilité à la face latérale de la cheville. Son prélévement est source d’une anésthésie de cette même zone. Les autres greffons utilisés sont situés dans le membre déjà paralysé (la branche sensitive du nerf radial, le nerf brachial cutané interne…), et ne modifie pas par conséquent l’examen clinique post-opératoire.

Le Nerf Ulnaire (cubital) Vascularisé

La vascularisation du nerf ulnaire nous permet de le prélever sur son pédicule collatéral supérieur, et de réaliser ainsi des greffes nerveuses vascularisées. Cette technique est particulièrement intéressante en cas de paralysie totale, et permet dans certains cas d’éviter le prélèvement des nerfs suraux. Son calibre est particulièrement bien adapté à la racine C5 et au nerf musculocutané (flexion du coude).

Les transferts nerveux

Un transfert nerveux (ou neurotisation) consiste à utiliser un nerf sain, à le sectionner et le brancher sur un nerf avulsé ou rompu, tel un branchement électrique. Le nerf sain apporte l’électricité, il est branché sur le nerf rompu ou avulsé.( Il doit être réalisé dans un délai de 6 mois post-accidentel pour avoir les meilleurs chance de récupération.)

Il s’agit de brancher un nerf donneur sain (en tout ou en partie) sur le nerf donneur permettant de réanimer des fonctions paralytiques de manière ciblée. Il existe de nombreux nerfs donneurs variables selon la fonction à réanimer. En général, les prélèvements des transferts nerveux ne sont pas source de séquelles sur le territoire du nerf donneur.

Les transferts habituellement réalisés sont :

La branche externe du nerf spinal sur le nerf supra-scapulaire (abduction et rotation externe de l’épaule).

Il permet d’obtenir dans plus de 50% des cas une rotation latérale et une abduction active de l’épaule permettant d’éviter une arthrodèse d’épaule où une ostéotomie de dérotation de l’humérus.

 

Résultats d'un transfert du nerf spinal sur le nerf suprascapulaire
pour rétablir l'abduction et la rotation externe de l'épaule

Goubier JN, Teboul F, Papadogeorgou E : Nerve transfers in children with traumatic partial brachial plexus injuries. Microsurgery (USA). 2008;28(2):117-20.

Le nerf de la longue portion du triceps sur la branche antérieure nerf axillaire (abduction et élévation de l’épaule)

 
 

Résultat d'un transfert du nerf du triceps sur le nerf axillaire
pour rétablir l'abduction de l'épaule

Un fascicule du nerf Ulnaire sur le nerf du biceps (flexion du coude) et un fascicule du nerf Médian sur le nerf du brachial antérieur (flexion du coude)

Ce double transfert est indiqué dans les paralysies partielles du plexus brachial (paralysie de la flexion du coude avec une main normale). Il permet de rétablir une flexion du coude dans plus de 80% des cas (sous réserve d’une prise en charge précoce avant 6 mois). Il est réalisé en prélevant au sein du nerf ulnaire (cubital) et du nerf médian des fascicules moteurs sous microscope et éléctrostimulation peropératoire. Ces fascicules sont ensuite directement suturés au nerf donneur (nerf du muscle biceps situé à mi-bras et nerf du muscle brachial antérieur situé au 1/3 inférieur du bras). Il s’agit donc d’une suture directe, proche de l’effecteur musculaire, sans perte de tissu nerveux (nerf moteur sur nerf moteur). Les patients peuvent décrire après cette intervention des paresthésies transitoires dans les doigts. Nous n’avons à déplorer à ce jour aucune paralysie liée à ces transferts. Ceci s’explique par la cartographie des nerfs. En effet, durant leur trajet au bras, les fascicules du nerf médian et ulnaire s’échangent des branches entres eux. Ainsi le prélèvement d’un fascicule au bras sera compensé par les autres fascicules au sein du nerf, n’entraînant pas de paralysies dans la zone donneuse.

Schéma du double transfert pour rétabir la flexion du coude

Schéma du double transfert pour rétabir la flexion du coude

 
 

Résultats d'un double transfert nerveux pour redonner la flexion du coude

 
 

Résultats du double transfert nerveux pour rétablir la flexion du coude

Teboul F et al.: Paralysies de la flexion et de l’extension du coude, Publié dans l’ Encyclopédie Médico Chirurgicale (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales, Orthopédie- Traumatologie. 2004
Dans le cadre des paralysies du membre supérieur, la paralysie de la flexion du coude constitue un handicap majeur qu'il faut essayer de corriger chaque fois que possible. En cas de paralysie récente, la chirurgie nerveuse, par réparation anatomique ou transferts nerveux, doit être tentée le plus souvent possible, car c'est elle qui donne les meilleurs résultats. Et, même en cas de résultat incomplet, le résultat du traitement palliatif sera d'autant meilleur que certains muscles moteurs du coude auront partiellement récupéré. En cas de paralysie ancienne, les traitements palliatifs par transferts musculo tendineux sont généralement utilisés, et le choix des transferts est alors précis, en fonction des muscles fonctionnels à disposition, en fonction de chaque cas clinique. Dans les cas plus rares où il n'existe aucun muscle local transférable, il faut faire appel aux transferts musculaires libres micro anastomosés, réinnervés par des transfert nerveux. La restauration de l'extension du coude n'est proposée qu'en cas de flexion satisfaisante. Elle est classique chez le tétraplégique. Mais c'est aussi une chirurgie très utile chez tout paralytique, quelque soit l'étiologie. Et, dans ces derniers cas, on choisira entre chirurgie nerveuse et transferts palliatifs en fonction du délai écoulé depuis l'accident.
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Teboul F et al : Transfer of fascicles from the ulnar nerve to the nerve to the biceps in the treatment of upper brachial plexus palsy. publié dans Journal of Bone and Joint Surgery American (USA).2004 Jul;86-A(7):1485-90.
BACKGROUND:
The transfer of one or more ulnar nerve fascicles to the nerve to the biceps can restore elbow flexion in patients with upper brachial plexus palsy. The purposes of the present retrospective study were to evaluate the results of this procedure, to measure the delay in reinnervation of the biceps muscle, and to define the indications for a secondary Steindler flexorplasty.
METHODS:
Thirty-two patients with an upper nerve-root brachial plexus injury were reviewed at an average of thirty-one months after the nerve fascicle transfer. The average age of the patients was twenty-eight years. The average time between the injury and the operation was nine months. Patients were evaluated with regard to reinnervation of the biceps, ulnar nerve function, elbow flexion strength, and grip strength.
RESULTS:
The average time required for reinnervation of the biceps after nerve fascicle transfer was five months. No motor or sensory deficits related to the ulnar nerve were noted clinically. The average grip strength at the time of the last follow-up was 25 kg (an improvement of 9 kg compared with the preoperative value). After the nerve transfer, twenty-four patients achieved grade-3 elbow flexion strength or better according to the grading system of the Medical Research Council. A Steindler flexorplasty was performed as a secondary procedure in ten patients with persistent grade-3 flexor strength or worse. In eight of these cases, elbow flexion strength improved after nerve transfer and flexorplasty. Overall, thirty of the thirty-two patients achieved a good result (grade-4 strength) or a fair result (grade-3 strength).
CONCLUSIONS:
We recommend this procedure for brachial plexus injuries involving the C5-C6 or C5-C6-C7 nerve roots. This procedure spares the C5 nerve root and other nerves for grafting or transfer elsewhere. A secondary Steindler flexorplasty is indicated for patients who have persistent grade-3 elbow flexion strength or worse for at least twelve months after nerve fascicle transfer.
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Goubier JN, Teboul F: Technique of the double nerve transfer to recover elbow flexion in C5, C6, or C5 to C7 brachial plexus palsy., publié dans Technics in Hand and Upper Extremity Surgery (USA). 2007 Mar;11(1):15-7.
In C5, C6, or C5-to-C7 root injuries, many surgical procedures have been proposed to restore active elbow flexion. Nerve grafts or nerve transfers are the main techniques being carried out. The transfer of ulnar nerve fascicles to the biceps branch of the musculocutaneous nerve is currently proposed to restore active elbow flexion. Recovery of biceps muscle function is generally sufficient to obtain elbow flexion. However, the strength of elbow flexion is sometimes weak because the brachialis muscle is not reinnervated. Therefore, the transfer of 1 fascicle of the median nerve to the brachialis branch of the musculocutaneous nerve may be proposed to improve strength of the elbow flexion. We describe the technique of this double transfer to restore elbow flexion. The results concerning 5 patients are presented.
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Les nerfs intercostaux (NIC) sur le nerf de la longue portion du triceps (extension du coude).

 
Schéma du transfert des nerfs intercostaux sur le nerf du triceps pour rétablir l'extension du coude

Schéma du transfert des nerfs intercostaux sur le nerf du triceps
pour rétablir l'extension du coude

Les nerfs intercostaux sont situés sous les cotes. Ils cheminent sous la face inférieur de la cote correspondante, entre les vertèbres en arrière et le sternum en avant. Ils sont les nerfs moteurs des muscles intercostaux. Ils sont en rapport intime avec la plèvre (enveloppe des poumons). Il faut en prélever 3 où 4 idéalement pour les transférer sur leur cible par une suture directe. Le risque majeur de ce prélèvement est un pneumothorax où un hémopneumothorax nécessitant un drainage prolongé post-opératoire. Ce transfert des NIC permet d’obtenir des résultats satisfaisants dans 75% des cas ( sous réserve d’une prise en charge précoce avant 6 mois).

Goubier JN, Teboul F: Transfer of the intercostal nerves to the nerve of the long head of the triceps to recover elbow extension in brachial plexus palsy., publié dans Technics in Hand and Upper Extremity Surgery (USA). 2007 Jun;11(2):139-41.
Restoration of elbow flexion is the first goal in brachial plexus injuries. The current procedures using nerve grafts and nerve transfers authorize more extensive repairs, with different possible targets: shoulder, elbow extension, and hand. Elbow extension is important to stabilize the elbow without the contralateral hand and allows achieving a useful grasp. The transfer of the intercostal nerves to the nerve of the long head of the triceps may restore this function in brachial plexus palsies. Furthermore, in case of C5 to C7 palsy, this transfer spares the radial nerve and gives a chance to spontaneous triceps recovery by the reinnervation from C8 root. Moreover, in case of absence or insufficient (M0 to M2 according to Medical Research Council scoring) recovery of elbow flexion strength by nerve surgery, the reinnervated triceps can be transferred. We present the technique of intercostal nerve transfer to the long head of the triceps branch to restore elbow extension in brachial plexus palsy. Results concerning 10 patients are presented.
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Teboul F et al.: Transfert des nerfs intercostaux sur le nerf du triceps. A propos de 26 cas. Congrès National de la Société Française de Chirurgie de la Main GEM (Groupe d’etude de la main), 2002

Le nerf latéral antébrachial cutané sur la branche dorsale du nerf ulnaire.

(sensibilité du bord ulnaire du poignet)

Goubier JN, Teboul F: Surgical management in isolated C7 to T1 or C8,T1 root avulsions. Tech Hand Up Extrem Surg (USA), 2008.(sous presse)

Un ou plusieurs fascicules de la racine C7 controlatérale sur le Tronc secondaire antéro-latérale ou le nerf musculocutané (flexion du coude) ou sur le nerf médian (flexion des doigts).

Il s’agit probablement du transfert le plus complexe. Il repose sur le fait que la racine C7 est une racine intermédiaire. Le prélèvement des 2/3 de celle-ci n’est pas source théorique de paralysie. La conséquence habituelle est l’apparition de paresthésies dans le majeur. Le risque principal est inhérent à la dissection du plexus sain, soit une paralysie théorique du côté sain.

Teboul F et al.: Greffe nerveuse par C7 controlatéral dans les paralysies du plexus brachial. A propos de 20 cas. Congrès National de la Société Française de Chirurgie de la Main.GEM (Groupe d’etude de la main), 2001
Beaulieu JY, Blustajn J, Teboul F, et al.: Cerebral plasticity in crossed C7 grafts of the brachial plexus: an fMRI study., publié dans Microsurgery (USA). 2006;26(4):303-10.
In order to rescue elbow flexion after complete accidental avulsion of one brachial plexus, seven patients underwent a neurotization of the biceps with fibers from the contralateral C7 root. The C7 fibers used for the graft belonged to the pyramidal pathway, which descends from the cerebral hemisphere ipsilateral to the damaged plexus, and which controls extension and abduction of the contralateral arm. After several months of reeducation, a functional magentic resonance imaging study was performed with a 1.5 tesla clinical magnetic resonance scan system, in order to investigate the central neural networks involved in the recovery of elbow flexion. Functional brain images were acquired under four conditions: flexion of each of the two elbows, and imagined flexion of each elbow. Results show that flexion of the neurotized arm is associated with a bilateral network activity. The contralateral cortex originally involved in control of the rescued arm still participates in the elaboration and control of the task through the bilateral premotor and primary motor cortex. The location of the ipsilateral clusters in the primary motor, premotor, supplementary motor area, and posterior parietal areas is similar among patients. The location of contralateral activations within the same areas differs across patients.
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Autres : transfert du nerf phrénique, transfert du nerf cubital controlatéral, transfert de la racine C7 homolatérale

Vacher C, Teboul F et al.: Is the hypoglossal nerve a reliable donor nerve for transfer in brachial plexus injuries, publié dans Plastic and reconstructive Surgery, 2003

Lambeaux musculaires neurovascularisées

Les lambeaux neuro-musculaires sont réalisés en cas de paralysie complète du plexus brachial, lorsque les délais pour réaliser la chirurgie nerveuse sont dépassés (plus de 12 mois), ou après échec de la chirurgie nerveuse plus de 12 mois après le traumatisme. La réinnervation du lambeau musculaire est réalisé par la branche externe du nerf spinal ou par le transfert des nerfs intercostaux. Les anastomoses vasculaires sont réalisées en général en termino-latérale sur les vaisseaux huméraux. Les transferts musculaires utilisés sont le muscle latissimus dorsi contro-latéral (grand dorsal) ou le muscle gracillis homolatéral (muscle de la cuisse). Il s’agit d’intervention lourde. Le taux de réussite avoisine 70%.

Après 2 ans, quand il n’y a plus de plaque motrice, le corps du muscle ne peut plus se contracter (même si on branche un nerf sain dessus). Dans ce cas on peut apporter un muscle qui fonctionne juste à côté (transfert tendineux) ou pris sur un autre membre (transfert musculaire libre). Dans ce dernier cas, il doit être pris avec son nerf et son artère pour pouvoir survivre.

 

 

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Actualités

Juillet 2015: Nouvelle technique de transfert nerveux pour les paralysies du nerf suprascapulaire (Dr. Goubier, Dr Teboul)

Juin 2015: sortie de notre nouvelle classification des lésions nerveuses dans le livre de réféfence de Sunderland: Nerve & Nerve Injuries superbement réédité par Shane Tubbs

Mai 2015: JN. Goubier est nommé Président de la Société Française de Microchirurgie (GAM) et organise le congrès en mai 2016.

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