Traumatisme du Plexus Brachial
Traumatisme du Plexus Brachial

Electromyogramme

Electromyogramme préopératoire

 

Intérêt de l'électromyographie précoce (A PARTIR DE LA 3 où 4ème SEMAINE) La distinction entre atteinte myélinique et lésion axonale est fondamentale, car la première récupère spontanément, sans séquelle et rapidement, alors que la seconde est suivie d'une dégénérescence du nerf.
L'atteinte myélinique entraine un bloc de conduction : lorsque des stimulations électriques sont effectuées en aval du bloc de conduction, les potentiels moteurs et sensitifs sont normaux en vitesse et amplitude. Par contre, lorsque ces stimulations sont effectuées en amont du bloc, les potentiels recueillis en aval montrent une vitesse de conduction très ralentie, et l'amplitude des potentiels s'abaisse. L'atteinte neurogène périphérique a 2 caractéristiques essentielles : les potentiels moteurs ont une morphologie et une amplitude conservées sans activité de repos ; et l'atteinte est proportionnelle à la gravité du bloc de conduction. En cas de bloc complet, aucune activité électrique volontaire n'est obtenue dans le territoire musculaire d'aval.
En cas d'atteinte axonale, l'atteinte neurogène périphérique a 2 caractéristiques : les potentiels d'unité motrice ont une morphologie anormale, et il existe des activités au repos. Ces activités de repos correspondent à des contractions désynchronisées des fibres musculaires dénervées, cliniquement imperceptibles, constituées de potentiels lents de dénervation et de fibrillation. Leur mise en évidence est essentielle, car elle permet d'affirmer la dégénérescence du nerf. L'existence d'une fibrillation persistante après dénervation très ancienne signe par ailleurs la possibilité théorique d'une réinnervation efficace.

Par ailleurs, comme on le sait, dans les premiers jours suivant un traumatisme nerveux, la dégénérescence valérienne n'est pas encore apparue. Dans ces conditions, la stimulo-détection peut obtenir des réponses comparables à celles observées dans les lésions partielles, et conduire à des conclusions inadéquates. D'autre part, les activités spontanées de repos n'apparaissent que secondairement entre la 2ème et la 4ème semaine post-traumatique.
Il n'y a donc aucune indication de demander un électromyogramme dans les 3 semaines suivant un traumatisme.

Surveillance de la repousse axonale
En cas de repousse axonale, la vitesse de progression est de l'ordre d'un mm par jour. Il faut évaluer le temps nécessaire à la repousse compte tenu de la distance séparant le site lésionnel de l'effecteur musculaire le plus proche. Durant ce délai, l'examen électrique n'est d'aucun secours.
Ce n'est que lorsque les premiers axones moteurs atteignent les fibres musculaires que l'examen de détection peut montrer les premiers potentiels de réinnervation. Ces potentiels sont caractéristiques, très polyphasiques, de faibles amplitudes. Le muscle va être progressivement réinvesti par la repousse nerveuse, chaque neurone prenant en charge généralement davantage de fibres musculaires qu'initialement. Ainsi se constituent des unités motrices géantes. Il s'agit là du phénomène d'adoption collatérale, qui se produit également dans les lésions nerveuses partielles, à partir des fibres restées intactes.
L’EMG retrouvera un nombre de potentiels de réinnervation en rapport avec le nombre d'unités motrices en cours de régénération. Le tracé de détection s'enrichit progressivement tandis que les potentiels d'unités motrices augmentent d'amplitudes.

La récupération de la force musculaire n'est pas proportionnelle au nombre d'axones présents, mais au nombre de fibres musculaires réinnervées. Lorsqu'un axone moteur aborde un muscle dénervé, il peut réinnerver 4 à 5 fois plus de fibres musculaires qu'auparavant (adoption collatérale) permettant parfois d'obtenir une force musculaire excellente, avec seulement un quart du contingent axonal originel +++++.

En détection, on assiste au cours de la repousse axonale à la disparition des activités de repos, et à l'enrichissement du tracé d'effort.

La classification actuelle du tracé musculaire doit être connue :

  • Tracé élémentaire,
  • Intermédiaire pauvre
  • Pauvre,
  • intermédiaire riche,
  • Interférentiel, c'est à dire normal.

Fait capital, la richesse du tracé n'est pas seulement liée à la qualité de la repousse nerveuse, mais aussi à l'effort produit par le patient.
Dans certains examens neurologiques difficiles, où une simulation peut être évoquée, un examen électromyographique en détection peut montrer un tracé pauvre, voire élémentaire alors que muscles et nerfs sont normaux, simplement parce que le patient produit une contraction très faible. Dans ces cas, il n'y a aucune accélération des tracés musculaires, et ceci constitue un élément déterminant pour affirmer la simulation. Par contre, en cas de dénervation avec tracé accéléré, l'organicité peut être affirmée.

 

Electromyogramme de suivi

 

L'absence de modification des paramètres musculaires, moteurs et sensitifs, à 2 examens séparés de 3 mois permet d'affirmer la stabilisation de la réinnervation.

Au total, à distance d'un traumatisme, l'électromyogramme peut être utile:

  • Pour affirmer qu'un muscle est réinnervable, c'est à dire qu'une chirurgie nerveuse vaut la peine, devant la persistance d'activité de repos, ou l'enregistrement de rares potentiels d'unités motrices microvoltés afonctionnels.
  • Egalement avant transfert musculo-tendineux, alors qu'un examen clinique semble montrer un muscle de force suffisante, un électromyogramme montrant un tracé intermédiaire pauvre ou élémentaire peut faire contre-indiquer un transfert tendineux. Néanmoins, il faut insister sur la primauté de la clinique, qui doit primer à chaque fois qu'elle est discordante par rapport à l'examen électromyographique. Même chez les meilleurs praticiens, il existe des causes d'erreurs, et notamment le placement des électrodes sur des muscles profonds peut être difficile. L’electromyogramme peut dans certaines situations cliniques aider le chirurgien dans ces choix thérapeutiques. Il peut être utile dans les paralysies complètes pour apprécier le muscle dentelé, et dans les paralysies de l’épaule et du coude pour apprécier les muscles supra et infra-épineux.Il peut être utilisé de façon ponctuelle dans les paralysies partielles afin de rechercher la récupération d’un muscle particulier en vue de son transfert ou si l’examen clinique est difficile à apprécier (muscle supraspinatus).

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Institut de Chirurgie Nerveuse et du Plexus Brachial
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Actualités

Juillet 2015: Nouvelle technique de transfert nerveux pour les paralysies du nerf suprascapulaire (Dr. Goubier, Dr Teboul)

Juin 2015: sortie de notre nouvelle classification des lésions nerveuses dans le livre de réféfence de Sunderland: Nerve & Nerve Injuries superbement réédité par Shane Tubbs

Mai 2015: JN. Goubier est nommé Président de la Société Française de Microchirurgie (GAM) et organise le congrès en mai 2016.

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