Traumatisme du Plexus Brachial
Traumatisme du Plexus Brachial

Chirurgie Palliative

Toute chirurgie autre que la chirurgie nerveuse devient chirurgie palliative. Elle comprend les transferts tendineux, les arthrodèses, et les ténodèses.
La chirurgie palliative s’intègre dans un programme long visant à améliorer les fonctions d’un membre paralytique. Elle permet de parfaire la récupération de la chirurgie nerveuse. Certaines interventions palliatives sont simples à réaliser, mais les indications sont difficiles à poser, et relèvent du cas par cas. Ainsi, on préférera réaliser dans certains cas une ostéotomie de dérotation humérale plutôt qu’une arthrodèse d’épaule pour des tableaux cliniques quasi-identiques. Nous traitons ici les interventions palliatives les plus fréquentes.

Epaule

Les réparations nerveuses ou les transferts nerveux en direction de l’épaule demeurent souvent décevants. Même le transfert du nerf spinal accessoire sur le nerf suprascapulaire donne un faible pourcentage de résultats satisfaisants (autour de 50%). La chirurgie palliative trouve ses meilleures indications dans l’épaule paralytique.

Asfazadourian H, Teboul F et al.: Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule., publié dans l’ Encyclopédie Médico Chirurgicale (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales, Orthopédie- Traumatologie, 44-286, 2001
Teboul F et al.: Surgical management of trapezius palsy. publié dans Journal of Bone and Joint Surgery American (USA). 2005 Sep;87 Suppl 1(Pt 2):285-91.
BACKGROUND:
Injury to the spinal accessory nerve in the posterior cervical triangle leads to paralysis of the trapezius muscle. The aim of this study was to determine the indications for nerve repair or reconstructive surgery according to the etiology, the duration of the preoperative delay, and specific patient characteristics.
METHODS:
Of twenty-seven patients with a trapezius palsy, twenty were treated with neurolysis or surgical repair (direct or with a graft) of the spinal accessory nerve and seven were treated with the Eden-Lange muscle transfer procedure. Lymph node biopsy was the main cause of the nerve injury. The nerve repairs were performed at an average of seven months after the injury, and the reconstructive procedures were done at an average of twenty-eight months. Nerve repair was performed for iatrogenic injuries of the spinal accessory nerve, within twenty months after the onset of symptoms, and in one patient with spontaneous palsy. Reconstructive surgery was performed for cases of trapezius palsy secondary to radical neck dissection, for spontaneous palsies, and after failure of nerve repair or neurolysis. The mean follow-up period was thirty-five months. The functional outcome was assessed clinically on the basis of active shoulder abduction, pain, strength of the trapezius on manual muscle-testing, and level of subjective patient satisfaction.
RESULTS:
The results were good or excellent in sixteen of the twenty patients treated with nerve repair and in four of the seven patients treated with the Eden-Lange procedure. Poor results were seen in older patients and in patients with a previous radical neck dissection.
CONCLUSIONS:
Good results can be expected from a repair of the spinal accessory nerve if it is performed within twenty months after the injury, as the nerve is basically a purely motor nerve and the distance from the injury to the motor end plates is short. Muscle transfer should be performed in patients with spontaneous trapezius palsy, when previous nerve surgery has failed, or when the time from the injury to treatment is over twenty months. Treatment is less likely to succeed when the patient is older than fifty years of age or the palsy was due to a radical neck dissection, penetrating injury, or spontaneous palsy.
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Bizot P, Teboul F et al.: Scapulothoracic fusion for serratus anterior paralysis publié dans J Shoulder Elbow Surg. 2003 Nov-Dec;12(6):561-5.
Paralysis of the serratus anterior may lead to severe disability. Many surgical options are available, from soft-tissue procedures to scapulothoracic fusion. We report the results of 10 consecutive scapulothoracic fusions in 10 patients (7 men and 3 women) treated between 1980 and 1997. The mean age at surgery was 39 years (range, 22-57 years). Paralysis of the serratus anterior was isolated in five patients. One patient was lost to follow-up, and one patient died from an unrelated cause. Fusion was not achieved in three patients, two of whom had successful revision within 1 year postoperatively. One patient with an excellent result had a traumatic arthrodesis fracture and underwent successful revision. Results were assessed in 8 patients, including 3 who had reoperation. At a mean follow-up of 6.2 years (range, 1-15 years), 6 patients had a very good or good result and returned to manual labor. The mean active mobility was limited to 93 degrees in abduction and 101 degrees in forward elevation but was well tolerated. Two patients had a poor result because of nonunion and frozen shoulder, respectively. Scapulothoracic fusion may not be recommended as a primary procedure in the treatment of winging of the scapula due to serratus anterior paralysis. However, with the use of a careful technique, this method may be an alternative to muscle transfer, especially in patients in whom a previous soft-tissue procedure has failed or in patients with strenuous activities or combined muscular lesions.
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Arthrodèse d’épaule

Quand aucun transfert nerveux ou musculaire n’est possible, on est amené à bloquer certaines articulations définitivement (arthrodèse) afin de mettre la main, le poignet dans une bonne position.
Pour l’épaule, le bras (dont l’os est l’humérus) est relié au reste du corps par l’omoplate. Il existe 2 articulations, l’une entre l’humérus et l’omoplate, l’autre entre l’omoplate et le thorax. L’arthrodèsede l’épaule consiste à bloquer l’articulation entre l’humérus et l’omoplate (car les muscles entre ses 2 articulations sont souvent paralysés). Le bras peut donc continuer à se lever grâce à l’articulation entre l’omoplate et le thorax (grâce au muscle grand dentelé (ou serratus).

L’arthrodèse d’épaule reste sans doute la meilleure opération palliative si la demande du sujet est une demande fonctionnelle, l’aspect esthétique étant secondaire. L’élévation obtenue peut atteindre 70°, et surtout les rotations obtenues par glissement de la scapula sur le grill thoracique produisent régulièrement 60° de mobilité par rapport au plan sagittal. L’inconvénient de l’arthrodèse reste la difficulté de la fixation primaire, permettant difficilement de se passer d’immobilisation complémentaire, et le taux parfois élevé de non consolidation.

Arthrodèse épaule

Arthrodèse épaule

Surtout, l’arthrodèse d’épaule ne peut donner un résultat valable que si le muscle dentelé est actif. S’il est paralytique, l’arthrodèse est contre-indiquée. L’état du serratus antérieur doit donc être évalué cliniquement, voire électromyographiquement en pré-opératoire.

Nizard R, Teboul F, et al. : Arthrodéses d’épaule dans les paralysies du plexus brachial, publié dans les Monographies du GEEC, Arthrodéses d’épaule, Coudane H et Goutallier D, Sauramps médical, 53-58,1997
Asfazadourian H, Teboul F et al. : Techniques d’arthrodèse de l’épaule., publié dans l’Encycopédie Médico Chiurgicale (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales, Orthopédie- Traumatologie, 44-287,2001
Chammas M, Goubier JN et al. : Glenohumeral arthrodesis in upper and total brachial plexus palsy. A comparison of functional results. publié dans J Bone Joint Surg Br (United Kingdom). 2004 Jul;86(5):692-5.
We have compared the functional outcome after glenohumeral fusion for the sequelae of trauma to the brachial plexus between two groups of adult patients reviewed after a mean interval of 70 months. Group A (11 patients) had upper palsy with a functional hand and group B (16 patients) total palsy with a flail hand. All 27 patients had recovered active elbow flexion against resistance before shoulder fusion. Both groups showed increased functional capabilities after glenohumeral arthrodesis and a flail hand did not influence the post-operative active range of movement. The strength of pectoralis major is a significant prognostic factor in terms of ultimate excursion of the hand and of shoulder strength. Glenohumeral arthrodesis improves function in patients who have recovered active elbow flexion after brachial plexus palsy even when the hand remains paralysed
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Ostéotomie de dérotation humérale

L’ostéotomie de dérotation humérale, médiodiaphysaire, de 45° environ, apporte un gain spectaculaire. Elle permet de « dégager » le membre supérieur du grill thoracique lors de la flexion du coude. La fixation primaire (plaque) étant excellente, il n’y a pas lieu d’immobiliser le patient.

Ostéotomie de dérotation de l'humérus monté par plaque et vis

Ostéotomie de dérotation de l'humérus monté par plaque et vis

Réanimation de l’abduction de l’épaule

Le transfert de la longue portion du triceps est un excellent transfert musculaire lorsque les muscles supra et infraépineux sont au moins à M2 par une récupération spontanée ou au décours d’un transfert de la branche externe du nerf spinal sur le nerf suprascapulaire.

Teboul F et al.: Triceps transfer for deltoid dysfunction, publié dans Tecnics in Hand and Upper Extremity Surgery (USA). 2000 Sep;4(3):176-81.
Isolated paralysis of the deltoid muscle is rare, and is improved by axillary nerve surgery (neurolysis, interfascicular nerve graft). Deltoid palsy is more commonly associated with more complex shoulder girdle palsy. After upper brachial plexus injuries, the limits of considering tendon transfers to restore shoulder function are related to the fact that only a few muscles remain available. Although most patients benefit from shoulder fusion, tendon transfers for deltoid dysfunction should be considered in selected patients. Many types of reconstructive operations have been described for deltoid paralysis. Several muscle transfershave been proposed to restore movement and stability of the shoulder after poliomyelitis. These muscle transfers are now more often used in brachial plexus palsy reconstruction after trauma or tumor resection. There have been several reports of trapezius transfers, originally described by Lewis in 1910, and subsequently by Bateman in 1954. Shoulder fusion is a common alternative to improve the function of the upper extremity with loss of both rotator cuff and deltoid function. We consider this procedure limited for a flail shoulder when elbow and hand function have recovered. When some muscles are still available at the shoulder level, we advocate tendon transfer. In this article, we present our evaluation of the usefulness of transfers of the long head of the triceps in shoulder paralysis after brachial plexus injuries in five patients. We describe the surgical technique and try to define the indication for this tendon transfer, addressing deltoid paralysis.
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Le transfert du muscle trapèze est l’autre alternative au prix d’une rançon cicatricielle importante

Réanimation de la rotation externe de l’épaule

Les transferts musculaires pour réanimer la rotation latérale de l’épaule ont de rares indications. Les résultats des transferts du muscle latissimus dorsi sont régulièrement bons (transfert du même type dans les ruptures massives de la coiffe des rotateurs).

Flexion du coude

Teboul F et al.: Paralysies de la flexion et de l’extension du coude. Publié dans Encyclopédie Médico Chirurgicale (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales, Orthopédie- Traumatologie. 2004
Dans le cadre des paralysies du membre supérieur, la paralysie de la flexion du coude constitue un handicap majeur qu'il faut essayer de corriger chaque fois que possible. En cas de paralysie récente, la chirurgie nerveuse, par réparation anatomique ou transferts nerveux, doit être tentée le plus souvent possible, car c'est elle qui donne les meilleurs résultats. Et, même en cas de résultat incomplet, le résultat du traitement palliatif sera d'autant meilleur que certains muscles moteurs du coude auront partiellement récupéré.

En cas de paralysie ancienne, les traitements palliatifs par transferts musculo tendineux sont généralement utilisés, et le choix des transferts est alors précis, en fonction des muscles fonctionnels à disposition, en fonction de chaque cas clinique. Dans les cas plus rares où il n'existe aucun muscle local transférable, il faut faire appel aux transferts musculaires libres micro anastomosés, réinnervés par des transfert nerveux. La restauration de l'extension du coude n'est proposée qu'en cas de flexion satisfaisante. Elle est classique chez le tétraplégique. Mais c'est aussi une chirurgie très utile chez tout paralytique, quelque soit l'étiologie. Et, dans ces derniers cas, on choisira entre chirurgie nerveuse et transferts palliatifs en fonction du délai écoulé depuis l'accident.
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Transferts des épitrochléens (Steindler modifié)

Les muscles insérés sur l'épicondyle médial sont des muscles biarticulaires et leur action de flexion des doigts et du poignet s’accompagne d’une composante de flexion du coude. La technique originale de Steindler consistait à remonter de 6 à 7 cm l’insertion des muscles épicondyliens médiaux. Pour éviter un flessum du coude difficile à récupérer, nous ne remontons l’insertion que de 4 cm. Nous ne réalisons ce transfert que lorsque les fléchisseurs du coude ont récupéré une force grade 2, soit spontanément, soit après chirurgie nerveuse. Les muscles épicondyliens médiaux doivent par ailleurs être cliniquement suffisamment puissants (prise de force, au mieux, supérieure à 15 kg).

Transfert bipolaire du Latissimus dorsi

 
 

Transfert du grand dorsal à droite pour rétablir la flexion du coude

Le muscle latissimus dorsi n'est qu'exceptionnellement transposable dans les paralysies du plexus brachial. Son innervation provient en effet des racines plexiques supérieures. Dans les lésions radiculaires, de loin les plus fréquentes, il est paralysé. Cependant, il s’agit probablement du meilleur transfert palliatif pour réanimer la flexion du coude. Lors du transfert bifocal, le tendon terminal (huméral) du grand dorsal est réinséré à la pointe du processus coracoïde par des ancres. Le trajet du transfert musculaire est sous-pectoral, et nécessite la dissection du pédicule neuro-vasculaire. En distal, le muscle est divisé en deux parties. L'une est fixée au tendon terminal du biceps. L'autre est passée sous la peau médiale de l'extrémité proximale de l'avant-bras, et fixée par une série de points trans-osseux au tiers proximal de l'ulna. On augmente ainsi le bras de levier potentiel du transfert et on reconstruit ainsi l'expansion aponévrotique du biceps. Cette technique, permet de transférer une plus grande longueur de muscle fonctionnel.

Transfert du Triceps

Cette technique fait perdre l’extension active du coude et il persistera seulement une extension passive par la pesanteur. Il s'agit là d'une perte fonctionnelle importante, qui doit faire préférer, tant que possible, toute autre solution pour restaurer la flexion du coude. Ainsi, la seule indication formelle est constituée par l’existence de cocontractions biceps-triceps, fréquentes après récupération spontanée dans les paralysies du plexus brachial à tort non opérées.

Autres transferts

Les autres transferts musculaires pour la flexion du coude sont le transfert du muscle Pectoralis Major, du Pectoralis Minor ou les deux associés. Les indications sont rares, et ces transferts sont réalisés dans des cas bien particuliers.

Extension du coude

Le transfert du Latissimus Dorsi reste encore une fois le meilleur transfert pour réanimer l’extension du coude. Il est par contre être transféré de manière unipolaire. Comme dans la réanimation de la flexion du coude, les indications sont rares : lésion distale du plexus brachial (le nerf thoraco-dorsal émerge juste en aval de la naissance du nerf axillaire), ou récupération du grand dorsal après lésion incomplète ou chirurgie du plan nerveux postérieur du plexus brachial. Les autres transferts (deltoïde postérieur, Biceps) pour réanimer l’extension du coude sont issus de la chirurgie du tétraplégique et ne trouvent pas d’indication dans la chirurgie du plexus brachial.

Main

Les transferts tendineux peuvent être utilisés pour rétablir certaines fonctions de la main dans les paralysies partielles du plexus :

Un transfert tendineux consiste à utiliser le tendon d’un muscle qui fonctionne normalement (et moins utile). Celui-ci est branché sur le tendon d’un muscle qui ne fonctionne pas afin de lui redonner sa fonction initiale.
  • des transferts permettant l'extension du poignet et les doigts dans les atteintes de C7 (si les racines C8 et T1 sont respectées)
  • des transferts permettant la flexion des doigts et la pince pouce index dans les atteintes des racines C8 et T1 (si les racines C5,C6 et C7 sont respectées)
Goubier JN, Teboul F,et al. : Extensor tenodesis for plexic hands with C7 to T1 or C8, T1 root avulsions: a new technique. Publié dans Technics in Hand and Upper Extremity Surgery (USA). 2006 Dec;10(4):252-4.
Goubier JN, Teboul F: Surgical management in isolated C7 to T1 or C8,T1 root avulsions. Tech Hand Up Extrem Surg (USA) 2008.(sous presse)

En ce qui concerne les paralysies totales du plexus, les possibilités de transferts tendineux sont très limitées. Seul le transfert du fascia lata sur le biceps réanimé permet une certaine flexion des doigts longs, permettant de maintenir un objet dans la main lors de la flexion du coude.

Goubier JN, Teboul F. Transfer of the facia lata tendon to recover fingers flexion in total brachial plexus palsies. Tech Hand Up Extrem Surg (USA) 2008.(sous presse)

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Actualités

Juillet 2015: Nouvelle technique de transfert nerveux pour les paralysies du nerf suprascapulaire (Dr. Goubier, Dr Teboul)

Juin 2015: sortie de notre nouvelle classification des lésions nerveuses dans le livre de réféfence de Sunderland: Nerve & Nerve Injuries superbement réédité par Shane Tubbs

Mai 2015: JN. Goubier est nommé Président de la Société Française de Microchirurgie (GAM) et organise le congrès en mai 2016.

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