Traumatisme du Plexus Brachial
Traumatisme du Plexus Brachial

Stratégie Thérapeutique

Le traitement est avant tout décidé en fonction :

  • du type d’atteinte
  • de la présence de racines greffables
  • du délai après le traumatisme.

Les résultats sont meilleurs si le délai est inférieur à 6 mois du fait de la persistance du nombre et de la qualité des plaques motrices et de la moindre amyotrophie.
Les greffes donnent de moins bons résultats que les transferts nerveux « ciblés ». En effet, le nerf donneur est toujours sain dans un transfert nerveux alors qu’une racine greffable peut être de moins bonne qualité. De plus, lors d’un transfert nerveux, le nerf receveur est suturé immédiatement avant sa ramification intramusculaire et donc aucune fibre du nerf donneur ne se perd dans des fibres sensitives ou à destinée d’autre nerfs (absence de perte axonale), et une seule suture nerveuse est réalisée (contrairement à une greffe !).
Une programmation préopératoire peut être modifiée pendant l’intervention : en effet une racine non avulsée peut finalement être de mauvaise qualité lors de la recoupe (pas ou peu de fascicule visible), un nerf donneur pour un transfert peut avoir été lésé lors du traumatisme initial (le nerf ulnaire par exemple). Un changement de stratégie doit alors être envisagée en période peropératoire afin d’optimiser la récupération du patient.

Une paralysie complète du plexus brachiale est une paralysie touchant toutes les racines du plexus (C5, C6, C7, C8, T1) aucun mouvement n’est possible
Une paralysie partielle du plexus brachial ne touche que certaines racines :
  • C5C6 : paralysie de l’épaule et du coude (on ne peut pas lever l’épaule et plier le coude)
  • C7C8T1 : on ne peut pas fermer le poing et ouvrir la main

Paralysie totale du plexus brachial récente (< 12 mois)

La chirurgie nerveuse est possible ! Mais les nerfs donneurs sont limités. La restauration d’une mobilité de l’épaule, du coude sont la priorité afin d’améliorer les fonctions bimanuelles.

Paralysie de l’épaule 

Le traitement consiste à rétablir une abduction active d’environ 70 à 90 degrés. Cet objectif est possible par trois types d’intervention

L’arthrodèse d’épaule : elle permet la fusion de l’articulation gléno-humérale. La mobilité active de l’épaule est possible grâce à la mobilité de « l’articulation » scapulo-thoracique, si le muscle serratus antérieur est actif. Cette intervention permet d’obtenir généralement une mobilité satisfaisante en abduction et en antépulsion mais la rotation est limitée. Néanmoins la force en élévation est satisfaisante. C’est pour nous l’intervention de choix, si le serratus anterieur est présent. Néanmoins, la neurotisation spinal-suprascapulaire doit être évitée si une arthrodèse d’épaule est envisagée, car elle altère les résultats de celle-ci.

Transfert nerveux : Le nerf spinal épargné dans les paralysies du plexus, peut être alors branché sur le nerf suprascapulaire innervant le supra et infraépineux.). C’est pour nous l’intervention de choix si l’arthrodèse d’épaule n’est pas possible, c'est-à-dire si le muscle serratus est absent. D’autres nerfs donneurs (hypoglosse, phrenique) ont été utilisés. Le nerf hypoglosse est actuellement abandonné du fait des séquelles paralytique de la langue. Le nerf phénique est très utilisé en Asie même en cas de lésions intercostales.

Les greffes nerveuses : en cas de rupture C5 et si la racine est de bonne qualité, une greffe nerveuse peut être pratiqué sur la partie postérieure du 1er tronc primaire ou directement sur le nerf axillaire. Cette greffe doit être pratiquée en plus d’un transfert spinal-suprascapulaire permettant d’obtenir l’abduction rotation externe.

Paralysie de la flexion du coude

La chirurgie nerveuse est possible (nerfs cibles : partie antérieure du 1er tronc primaire ou nerf musculo-cutané ou nerf du biceps). Son choix dépend de la qualité des racines non avulsées.

C5 ou C6 greffables (non avulsées et de bonne qualité) : La greffe est alors branchée sur la partie antérieure du premier tronc primaire ou directement avec une greffe longue ou un nerf cubital vascularisé sur le nerf musculocutané.
C5 et C6 non greffables (avulsées ou de mauvaise qualité) : On réalisera un transfert sur le nerf musculocutané à partir de la racine C7 controlatérale à l’aide d’une greffe ou mieux d’un nerf ulnaire vascularisé, où un transfert des NIC sur le nerf musculocutané où sur le nerf du biceps.

Paralysie de l’extension du coude

Les greffes nerveuses étant réservées à l’épaule ou à la flexion du coude. Nous réalisons un transfert de trois ou quatre nerfs intercostaux (3ème, 4ème, 5ème et 6ème nerfs intercostaux) sur le nerf de la longue portion du triceps. Il s’agit d’un transfert direct sans greffe intercalée du fait de la position anatomique du nerf de la longue portion du triceps.

Paralysie des doigts longs et du pouce

La distance entre les racines ou les nerfs sains donneurs et les effecteurs situés à l’avant-bras et à la main explique les mauvais résultats des greffes nerveuses et des transferts nerveux pour la récupération de la mobilité des doigts et du poignet. Exceptionnellement, en cas de prise en charge précoce, et en présence de donneurs suffisants, nous réalisons une greffe sur le nerf médian pour réanimer les extrinsèques de la main.
Le plus souvent, des interventions palliatives type d’arthrodèse sont utilisées afin de mettre en position fonctionnelle le poignet et les doigts. La chirurgie palliative a pour objectif d’améliorer l’aspect cosmétique de la main, et d’éventuellement donner une ébauche de mobilité au niveau des doigts longs en créant un pouce butoir. L’arthrodèse du poignet en pronation, l’arthrodèse de la première commissure et de la métacarpo-phalangienne du pouce, avec si besoin des arthrodèses des métacarpo-phalangiennes des doigts permettent d’atteindre ces objectifs.
Enfin, en cas de récupération par la chirurgie nerveuse d’un plan de flexion du coude à M4, on peut prolonger le biceps par une bandelette de fascia lata qui sera fixé sur les fléchisseurs communs profonds au poignet. Cette intervention permet de rétablir par un effet ténodèse une flexion des doigts lors de la flexion active du coude. De plus, certaines équipes asiatique (Doï et al.) cumulent une réanimation de la flexion du coude et l’extension du poignet avec celle de la flexion des doigts à l’aide d’un double transfert libre de gracilis. Même si la force de préhension est faible (en moyenne 1.3 kg) elle permet de serrer activement une bouteille ou de porter des objets à l’aide d’une prise en crochet.

Paralysie partielle du plexus

Les paralysies partielles touchent généralement l’épaule et la flexion du coude (paralysie C5C6) parfois l’extension du coude (+/- C7). Elles peuvent, plus rarement, concerner uniquement la main (lésion C8T1 +/- C7). Tous les tableaux sont possibles nous ne décrirons que les plus fréquent. Le pronostic est évidemment bien meilleur qu’en cas de paralysie totale, et ceci grâce aux transferts nerveux.

Paralysie de l’épaule et du coude (Atteinte C5-C6 +/- C7)

Réanimation de l’épaule : les transferts nerveux réalisés sont la branche externe du nerf spinal sur le nerf supra-scapulaire, et le nerf de la longue portion du triceps sur le nerf axillaire (dans les paralysies épargnant le plan d’extension du membre supérieur).
En cas d’échec, la plupart du temps le muscle serratus est fonctionnel car son innervation est multiple (C5 à C8). L’arthrodèse glénohumérale est donc possible dans de bonnes conditions. Elle permet de retrouver une épaule fonctionnelle (certains patients peuvent nager…) avec une puissance non négligeable que ne procurent pas les neurotisations spinal suprascapulaire ou les greffes à partir de C5C6. Elle est pratiquée après la chirurgie nerveuse.

Réanimation de la flexion du coude : c’est l’indication idéale du double transfert d’un fascicule moteur du nerf ulnaire sur le nerf du biceps et d’un fascicule du nerf médian sur le nerf du brachial antérieur. Le fascicule est choisi par neurostimulation afin d’isoler les muscles extrinsèque (pour ne pas dénerver les muscles intrinsèques). Puis celui-ci est directement suturé sur le nerf du biceps et le nerf du brachial antérieur.

Réanimation de l’extension du coude : la réanimation de l’extension du coude est apparue comme importante ces dernières années. En effet, certains travaux ont permis de mettre en évidence l’intérêt d’un verrouillage du coude en extension. Celle–ci est réalisée par le transfert de trois nerfs intercostaux sur le nerf de la longue portion du triceps. Notons qu’elle ne coupe pas une éventuelle récupération du nerf radial car seule la branche à destinée de la longue portion du triceps est recoupée.

A cette paralysie de l’extension du coude peut s’ajouter une paralysie de l’extension du poignet et des doigts. Celle-ci est accessible à des transferts tendineux réalisés dans les paralysies radiales. Le plan de flexion de la main est normal ainsi que le fléchisseur ulnaire du carpe. Les transferts tendineux trouvent ici une excellente place pour rétablir le plan d’extension du poignet et des doigts. Dans certains cas, le rond pronateur est transférable. On réalise un transfert du muscle Fléchisseur Ulnaire du Carpe sur les extenseurs communs des doigts et le Long Extenseur du Pouce, un transfert du Pronator Teres sur le deuxième Radial (ECRL) ou une ténodèse du deuxième radial au radius.

Paralysie des doigts longs et du pouce (atteinte C8 T1 +/-C7)

Le tableau le plus fréquent est une paralysie de la flexion et de l’extension des doigts longs et du pouce une paralysie des muscles intrinsèques, une anesthésie du bord ulnaire de la main et parfois une paralysie de l’extension du poignet. Le traitement est avant tout confié aux transferts palliatifs tendineux associé à une neurotisation sensitive.

La stratégie est maintenant bien établie : la flexion des doigts longs est réanimée par le transfert de l’extenseur carpi radialis longus sur le Flexor digitorum communis, le brachioradialis est transféré sur le fléchisseur du pouce complété le plus souvent par une intervention de type Makin modifiée. Les intrinsèques sont « réanimés » par une ténodèse du Flexor digitorum superficialis sur la poulie A1. L’extension des doigts ne peut être réanimée de façon active du fait de manque de muscle donneur. Une ténodèse des extenseurs des doigts au travers le la membrane interosseuse est pratiquée permettant d’obtenir une extension lors de la flexion active du poignet. La sensibilité du bord ulnaire est réanimée par une neurotisation sensitive du nerf musculo-cutané sur la branche dorsale du nerf ulnaire.

Goubier JN, Teboul F,et al.. : Extensor tenodesis for plexic hands with C7 to T1 or C8, T1 root avulsions: a new technique. Publié dans Technics in Hand and Upper Extremity Surgery (USA). 2006 Dec;10(4):252-4.
In C7 to T1 or C8, T1 root avulsion palsies, restoration of finger active extension is not possible. Only tenodesis may restore hand opening in active wrist flexion. Many techniques have been described to restore this motion. In routine techniques, extensor tendons are fixed on radius or sutured on dorsal retinaculum. However, in these procedures, progressive tendon lengthening or ruptures may occur and salvage procedure may be difficult to perform. Therefore, we proposed a new extensor tenodesis technique. The extensor digitorum communis tendons are sutured on the paralyzed flexor digitorum superficialis tendons through interosseous membrane. This procedure allows performing a strong tendon to tendon suture more resistant than radius or retinaculum fixation. As other tenodesis techniques, wrist flexion has to be active to obtain hand opening.
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Formes cliniques particulières

Atteintes plexiques rétro et infraclaviculaires

Il s’agit de formes anatomiques particulières présentant des lésions du plexus en arrière ou en dessous de la clavicule. Le traitement de ces lésions ne diffèrent pas des lésion sus claviculaire totales. Néanmoins certains muscles sont présent notamment le pectoralis major, le latissimus dorsi et le serratus antérieur. De plus, certaines atteintes distales sont parfois partielles. Dans ce cas la chirurgie nerveuse sera orientée selon les fonctions récupérées.

Atteintes plexiques secondaires à une luxation antérieure de l’épaule

Les atteintes neurologiques « électriques » dans le cadre d’une luxation de l’épaule sont fréquentes si on réalise un électromyogramme systématique. Cependant, elles sont rarement symptomatiques. Elles concernent généralement le nerf axillaire du fait de sa position anatomique particulièrement exposée. Néanmoins des atteintes du plexus plus complète (infraclaviculaires) peuvent survenir. La plupart de ces atteintes récupèrent spontanément en 3 à 18 mois dans plus de 90 p. cent des cas. Cependant, la récupération des muscles interosseux, thénariens et hypothénariens est souvent incomplète ou parfois inexistante. Une chirurgie palliative (lassos, transfert d’opposition du pouce) est dans ce cas nécessaire. Lorsque les luxation antérieures de l’épaule sont associées à des lésions plexiques, il ne faut pas hésiter à rechercher une lésion tendineuse des muscles de la coiffe des rotateurs à l’aide d’une IRM du fait de la violence du traumatisme.

Goubier JN et al.: Anterior dislocation of the shoulder with rotator cuff injury and brachial plexus palsy: a case report. Publié dans Journal of Shoulder and Elbow Surgery (USA). 2004 May-Jun;13(3):362-3.
Pour une paralysie de l’épaule (avulsion ou rupture de la racine C5)
on peut faire :
  • Un transfert nerveux (nerf du trapèze qui est toujours sain et utilisé) en cas d’avulsion ou de rupture de C5.
  • Une greffe (sur la racine C5 rompue)
  • Un transfert tendineux (transfert du muscle trapèze) si atteinte du plexus supérieure à 2 ans ou échec de la chirurgie nerveuse.
  • Une arthrodèse d’épaule (si atteinte du plexus supérieure à 2 ans ou échec de la chirurgie nerveuse)
Pour une paralysie du coude (avulsion ou rupture de la racine C6)
on peut faire :
  • Un transfert nerveux (nerf ulnaire, intact si les doigts fonctionnent) en cas d’avulsion ou de rupture de C6.
  • Une greffe (sur la racine C6 rompue)
  • Un transfert tendineux (transfert du muscle grand dorsal, grand pectoral, triceps) si atteinte du plexus supérieure à 2 ans ou échec de la chirurgie nerveuse.
  • Un transfert musculaire libre (muscle gracilis pris sur la cuisse) si atteinte du plexus supérieure à 2 ans ou échec de la chirurgie nerveuse.
Pour une paralysie de la main (avulsion ou rupture de la racine C7C8T1)
on peut faire :
  • Des transferts tendineux (transfert de muscle de l’avant-bras)
  • Des transferts musculaires libres (muscle gracilis pris sur la cuisse) si atteinte du plexus supérieure à 2 ans ou échec de la chirurgie nerveuse.
  • Une arthrodèse du poignet (si paralysie totale du plexus).

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Actualités

Juillet 2015: Nouvelle technique de transfert nerveux pour les paralysies du nerf suprascapulaire (Dr. Goubier, Dr Teboul)

Juin 2015: sortie de notre nouvelle classification des lésions nerveuses dans le livre de réféfence de Sunderland: Nerve & Nerve Injuries superbement réédité par Shane Tubbs

Mai 2015: JN. Goubier est nommé Président de la Société Française de Microchirurgie (GAM) et organise le congrès en mai 2016.

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